DIUPROL®

Su administración es por vía oral.  Dosis: Como todos los diuréticos, la terapia debe ser iniciada con la dosis más baja posible. Esta dosis debe ser titulada de acuerdo a la respuesta individual del paciente para ganar el máximo beneficio terapéutico mientras se mantienen los efectos colaterales al mínimo. Una dosis única se recomienda, ya sea diariamente o cada tercer día, el medicamento debe ser tomado en las mañanas con alimentos.

Hipertensión: El rango clínicamente útil es de 12.5 a 50 mg/día. Se recomienda iniciar las dosis ya sea con 12.5 o 25 mg/día, esta última parece ser suficiente para producir el máximo efecto hipotensor en la mayoría de los pacientes. Para una dosis dada, el efecto pleno es alcanzado después de 3 a 4 semanas. Si el decremento en la presión sanguínea parece inadecuado con 25 o 50 mg/día, se recomienda el tratamiento combinado con otros fármacos antihipertensivos, como los s-bloqueadores, la reserpina, los inhibi-dores de la ECA. Falla cardiaca crónica estable (clase funcional II/III): La dosis inicial recomendada es de 25 a 50 mg/día; en casos severos, puede ser incrementada hasta 100 a 200 mg/día. La dosis usual de mantenimiento es la más baja efectiva, por ejemplo 25 a 50 mg, ya sea diaria o cada tercer día. Si la respuesta resulta inadecuada, los digitalicos o un inhibidor de la ECA o ambos pueden ser agregados. Edema de origen específico: La dosis efectiva más baja es para ser identificada por titulación y administrada solamente sobre periodos limitados. Se recomienda que las dosis no deban exceder de 50 mg/día. Profilaxis contra los cálculos recurrentes de oxa-lato de calcio en la normocalcemia hipercalciurica: En la mayoría de los casos, la dosis profiláctica óptima es de 25 mg/día. La eficacia no es realzada por las dosis mayores de 50 mg/día.

Niños: La dosis efectiva más baja debe ser usada en los niños. Por ejemplo, han sido utilizadas como dosis inicial de 0.5 a 1 mg/kg/48 horas y como dosis máxima de 1.7 mg/kg/48 horas.

Pacientes ancianos y pacientes con deterioro renal: La dosis estándar más baja efectiva de clortalidona es también recomendada para pacientes con insuficiencia renal leve y para pacientes ancianos. En pacientes ancianos, la eliminación de la clortalidona es más lenta que en los adultos jóvenes sanos, aunque la absorción es la misma. Por lo tanto, está indicada una observación médica cercana cuando se estén tratando pacientes de edad avanzada con la clortalidona. Clortalidona y los diuréticos tiazidicos pierden su efecto diurético cuando la depuración de creatinina es < 30 ml/min.

Hipersensibilidad a la clortalidona y a otros derivados sulfamídicos o a cualquier componente de la formula. Anuria. Insuficiencia renal y hepática grave. Hipocalemia, hiponatremia, e hipercalcemia refractarias. Hiperuricemia sintomática (antecedentes de gota o cálculos de ácido úrico). Hipertensión durante el embarazo.

Insuficiencia hepática: No se requiere ajuste de la dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. Cuando se usa para tratar la ascitis cirrótica, como otros diuréticos, la clortalidona puede acelerar un desequilibrio electrolítico, l encefalopatía hepática y el síndrome hepato-renal. La clortalidona debe ser utilizada con especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Insuficiencia renal: La clortalidona debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Los diuréticos tiazidicos pueden provocar azoemia en los pacientes con insuficiencia renal grave, y los efectos de la administración repetida pueden ser acumulativos. Los diuréticos tiazidicos son ineficaces como monoterapia en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min), pero pueden ser útiles cuando se utilizan con precaución en combinación con los diuréticos de asa.

Electrolitos: El tratamiento con diuréticos tiazidicos ha sido asociado con alteraciones electrolíticas como la hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiponatremia. Los diuréticos tiazidicos pueden acelerar la aparición de hipocalemia o exacerbar una hipocalemia preexistente y deben administrarse con precaución en pacientes con enfermedades relacionadas a un aumento de la perdida de potasio, por ejemplo, las nefropatías con pérdida de sal y pre-renal (choque carcinogénico) debida al deterioro de la función renal. La corrección de la hipocalemia y la hipomagnesemia se recomiendan antes de iniciar el tratamiento con diuréticos tiazidicos. Las concentraciones séricas de potasio y magnesio deben ser revisadas de forma periódica. Todos los pacientes que reciben diuréticos tiazidicos deben ser monitoreados para detectar desequilibrios electrolíticos, especialmente de potasio.

La hipocalemia puede sensibilizar el corazón o exagerar su respuesta a los efectos tóxicos de los digitalicos.

Como todos los diuréticos tiazidicos, la excreción de potasio inducida por la clortalidona es dependiente de la dosis y varia en extensión de una persona a otra.

Con 25 a 50 mg/día, el decremento de las concentraciones séricas de potasio en promedio es de 0.5 mmol/L. Para el tratamiento crónico, la concentración sérica de potasio debe ser controlada al inicio de la terapia y después de 3-4 semanas. A partir de entonces, a menos que el equilibrio de potasio se vea afectado por otros factores (por ejemplo, vómitos, diarrea, cambios en la función renal, etc.), deben llevarse a cabo mediciones periódicas.

Si es necesario, clortalidona puede combinarse con suplementos orales de potasio o con un diurético ahorrador de potasio (por ejemplo el triamtereno).

La dosificación por vía oral en combinación con una sal de potasio, por ejemplo KCl, debe ser considerada en pacientes que padecen enfermedad cardiaca coronaria, los cuales reciben fármacos digitalicos, a menos que también estén recibiendo algún inhibidor de la ECA: en pacientes que reciben altas dosis de algún agonista betaadrenergico; y en todos los casos donde las concentraciones plasmáticas de potasio son < 3.0 mmol/L. Si las preparaciones orales de potasio no son toleradas, se puede recurrir a la combinación de clortalidona con diuréticos ahorradores de potasio. Aun en casos de terapia combinada, el potasio sérico debe ser vigilado. Si la hipocalemia se acompaña de signos clínicos, por ejemplo, debilidad muscular, paresia o alteración del ECG, la clortalidona debe interrumpirse. El control de los electrolitos séricos debe ser mayor en los pacientes de edad avanzada, con ascitis debida a cirrosis hepática, y en aquellos con edema debido al síndrome nefrótico, para esta última condición, Clortalidona debe usarse solo bajo estricto control, así como en pacientes con normocalcemia sin signos de disminución de volumen o hipoalbuminemia severa.

El tratamiento combinado que consta de clortalidona y una sal de potasio o un diurético ahorrador de potasio debe evitarse en pacientes que también recibe inhibidores de la ECA, ARA´s e IDR´s.

Los diuréticos tiazidicos, incluyendo la clortalidona, pueden alterar la tolerancia a la

Glucosa y elevar las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos.

Los diuréticos tiazidicos pueden acelerar la hiponatremia de inicio o exacerbar la hiponatremia preexistente. En la disminución grave de sodio y/o pacientes con depleción de volumen, como los que reciben dosis elevadas de diuréticos, puede producirse hipotensión sintomática en raras ocasiones después de iniciar el

Tratamiento con clortalidona. Los diuréticos tiazidicos deben utilizarse solo después d la corrección de cualquier presencia de sodio y/o depleción de volumen y con el debido cuidado en la población geriátrica. Se recomiendan revisiones periódicas de las concentraciones séricas de sodio. Los diuréticos tiazidicos disminuyen la excreción urinaria de calcio y causan una elevación ligera del calcio sérico en ausencia de trastornos conocidos del metabolismo del calcio. La clortalidona puede aumentar las concentraciones séricas de calcio, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con hipercalcemia. Una hipercalcemia marcada, que no responde a la desintoxicación de los diuréticos tiazidicos o = 12 mg/dl puede ser evidencia de un proceso hipercalcemico-tiazida independiente subyacente. Los cambios patológicos en la glándula paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia se han observado en algunos pacientes en tratamiento con fármacos tiazidicos por tiempo prolongado. Si se produce hipercalcemia, es necesario un diagnóstico diferencial.

Efectos metabólicos: Las tiazidas reducen la eliminación del ácido úrico, pueden causar o exacerbar la hiperuricemia y, aunque con menor frecuencia, pueden acelerar la gota en pacientes susceptibles. Los diuréticos tiazidicos se deben usar después de la corrección de la hiperuricemia y a dosis mínima eficaz.

Miopía aguda y glaucoma secundario de Angulo cerrado: La clortalidona se ha asociado a una reacción idiosincrática que resulta en miopía transitoria aguda y glaucoma agudo de Angulo cerrado. Los síntomas incluyen la disminución súbita de la agudeza visual o dolor ocular. Estos pueden aparecer en cuestión de horas a semanas después de iniciado el tratamiento. Si el glaucoma de Angulo cerrado no se trata puede conducir a la perdida permanente de la visión. El tratamiento inicial consiste en la suspensión de la medicación de forma inmediata El paciente puede necesitar tratamiento médico o quirúrgico de forma inmediata si la presión intraocular permanece sin control. Los factores de riesgo para el desarrollo d glaucoma agudo de Angulo cerrado pueden incluir una historia de alergias a la sulfonamidas o a la penicilina.

Otros efectos: El efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA, ARA´s e IDR´ son potenciados por los fármacos que aumentan la actividad de renina plasmática (diuréticos). Por tanto, es importante elegir un esquema de dosificación con precaución cuando se ingiere concomitantemente un inhibidor de la ECA, ARA´s o IDR´s con un agente diurético, especialmente en pacientes con volumen o concentración reducida de sodio.

Un lupus eritematoso puede activarse cuando se está en tratamiento con diuréticos tiazidicos.

Las reacciones de hipersensibilidad a otros fármacos de la clase de las tiazidas (por ejemplo, hidroclorotiazida) son más probables en pacientes con alergias y asma.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Mujeres en edad fértil: Las mujeres que planean quedar embarazadas no deben tomar clortalidona. En caso de embarazo durante el tratamiento con clortalidona, el médico tratante debe evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios del uso de clortalidona. La terapia debe continuar solo si los beneficios esperados superan claramente a los riesgos potenciales.

Embarazo: La clortalidona, al igual que otros diuréticos, puede causar hipoperfusioplacentaria. Las tiazidas y los diuréticos relacionados entran en la circulación fetal y pueden causar alteraciones electrolíticas. La trombocitopenia neonatal ha sido reportada con tiazida y diuréticos relacionados. Por lo tanto, la clortalidona no debe utilizarse para tratar a la Hipertensión durante el embarazo. Respecto al uso de clortalidona para otras indicaciones (por ejemplo, ataque cardiaco), el médico debe evaluar cuidadosamente los riesgos y lo beneficios, y la terapia solo debe instituirse si los beneficios esperados superan claramente a los riesgos potenciales.

Lactancia: La clortalidona pasa a la leche materna y puede suprimir la lactancia. Evitar s uso en madres en periodo de lactancia.

Fertilidad: No se dispone de datos de fertilidad en humanos.

La clortalidona ha demostrado no tener ningún efecto sobre la fertilidad en ratas.

ALTERACIONES DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO: Ver Reacciones secundarias y adversas (Sangre).

Sobre la administración concomitante de los fármacos que pueden interactuar con la clortalidona se tiene lo siguiente:

Litio: Dado que los diuréticos aumentan los niveles de litio en sangre, este último debe ser monitoreado en pacientes bajo tratamiento con este que estén tomando clortalidona al mismo tiempo. Cuando el litio ha inducido poliuria, los diuréticos pueden ejercer un efecto paradójico antidiurético.

Medicamentos que afectan el nivel de potasio en suero: El efecto hipocalémico de los diuréticos puede aumentar con la administración concomitante de corticosteroides, ACTH, los beta2-agonistas, anfotericina, carbenoxolona, laxantes estimulantes, altas dosis de penicilina o salicilatos.

Glucósidos digitálicos: La hipocalemia inducida por las tiazidas o la hipomagnesemia pueden favorecer la aparición de arritmias cardiacas inducidas por digitalicos.

Otros agentes antihipertensivos: Los diuréticos potencian la accion de los fármaco antihipertensivos (por ejemplo, guanetidina, metildopa, s-bloqueadores, vasodilatadores antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, ARA’s y DRI’s).

Medicamentos que afectan el nivel de sodio sérico: La hiponatremia provocada por diuréticos puede ser intensificada por la administración concomitante de alguno medicamentos que también producen hiponatremia, como antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y antineoplásicos, etc. Se recomienda precaución en la administración a largo plazo de estos medicamentos.

El alcohol, los barbitúricos, los narcóticos o los antidepresivos: La administración concomitante de diuréticos tiazidicos con alcohol, barbitúricos, narcóticos o antidepresivos puede potenciar la hipotensión ortostatica. El alopurinol: La administración concomitante de diuréticos tiazidicos puede aumentar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): La administración concomitante de ciertos medicamentos antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, indometacina), incluyendo inhibidores de la COX- 2 puede debilitar la actividad diurética y antihipertensiva de los diuréticos, y existen informes aislados de un deterioro de la función renal en pacientes predispuestos.

Los agentes anticolinérgicos: La biodisponibilidad de los diuréticos tipo tiazidas puede aumentar con los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina, biperideno) aparentemente debido a una disminución de la motilidad gastrointestinal y la velocidad del vaciado gástrico.

Agentes antidiabéticos: Es posible que sea necesario ajustar la dosis de insulina y de los antidiabéticos orales. Ciclosporina: El tratamiento concomitante con ciclosporina puede aumentar el riesgo de hiperuricemia y complicaciones tipo gota. Agentes antineoplásicos: La administración concomitante de diuréticos tiazidicos puede reducir la excreción renal de los agentes cito tóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, metotrexato) y potenciar sus efectos mielosupresores. Amantadina: La administración concomitante de diuréticos tiazidicos puede aumentar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Vitamina D: La administración de diuréticos tiazidicos con vitamina D puede potenciar el aumento de los niveles séricos de calcio. Sales de calcio: La administración de diuréticos tiazidicos con sales de calcio puede potenciar el aumento de los niveles séricos de calcio. Relajantes musculares: Los diuréticos potencian la accion de los relajantes musculares, como los derivados del curare. Diazóxido: La administración concomitante de diuréticos tiazidicos puede aumentar el efecto hiperglucemico del diazoxido. Aminas presoras: Los diuréticos tiazidicos pueden reducir la respuesta a las aminas presoras como la noradrenalina, pero la importancia clínica de este efecto no es suficiente para impedir su uso. Resinas de intercambio de iones: La absorción de los diuréticos tiazidicos se altera en presencia de resinas de intercambio anicónico, como colestiramina o colestipol, y se puede esperar una disminución en el efecto farmacológico. Sin embargo, un escalonamiento de la dosis de la clortalidona y resina de tal manera que la clortalidona se administre por lo menos 4 horas antes o de 4-6 horas después de la administración de resinas puede minimizar la interacción.

Las siguientes reacciones adversas han sido derivadas de múltiples fuentes, incluyendo la experiencia postcomercializacion con clortalidona, se enumeran por órganos y sistemas MedDRA. Dentro de cada clase de órganos y sistemas, las reacciones adversas a los medicamentos se clasifican por frecuencia, las reacciones más frecuentes por primera instancia. Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. Además, la categoría de frecuencia correspondiente para cada reacción adversa a un medicamento se basa en el siguiente criterio (CIOMS III):

Muy raros <0-01%; Raros de ≥ 0.01 a >0.01%; Poco comunes de ≥0.1 a <1.0%; Comunes de ≥1 a <10%. Muy comunes ≥10%. Las siguientes reacciones adversas han sido derivadas de múltiples fuentes, incluyendo la experiencia postcomercialización con clortalidona:

Trastornos metabólicos y nutricionales: Muy comunes: principalmente a dosis más altas, hipocalemia, hiperuricemia y elevación de lípidos sanguíneos. Comunes: hiponatremia, hipomagnesemia e hiperglucemia. Raros: hipercalcemia, glucosuria, control inadecuado del estado de diabetes metabólica y gota. Muy raros: alcalosis hipocloremica.

Piel y del tejido subcutáneo: Comunes: urticaria y rash. Raros: fotosensibilizacion.

Trastornos hepatobiliares: Raros: ictericia y colestasis.

Sistema cardiovascular: Comunes: hipotensión ortostatica, la cual puede agravarse por el alcohol, los anestésicos o los sedantes. Raros: arritmias cardiacas y vasculitis.

Sistema nervioso central: Comunes: vértigo. Raros: parestesias y cefalea.

Tracto gastrointestinal: Comunes: malestar abdominal, pérdida de apetito y molestias gastrointestinales menores. Raros: náuseas y vómito, dolor abdominal, constipación y diarrea. Muy raros: pancreatitis.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raros: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis y eosinofilia.

Otros: Comunes: impotencia. Raros: trastorno de la visión. Muy raros: edema pulmonar idiosincrásico (trastornos respiratorios), nefritis intersticial alérgica y vasculitis.

Trastornos oculares: Raras: deterioro visual.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Muy raros: edema pulmonar no carcinogénico.

Trastornos renales y urinarios: Raros: glucosuria. Muy raros: nefritis túbulo intersticial.

Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Comunes: disfunción eréctil.

Reacciones adversas obtenidas de reportes espontáneos de la experiencia de postcomercializacion y casos de la literatura: frecuencia no conocida:

Debido a que estas reacciones son voluntarias a partir de una población cuyo tamaño es incierto, no es posible determinar su frecuencia, por lo que es necesario clasificarlas como “no conocidas”.

Las reacciones adversas a los fármacos se enlistan de acuerdo con la clasificación por órganos en MedDRA. En cada clasificación por órganos, los eventos adversos se enlistan en orden de gravedad decreciente:

Trastornos del sistema inmune: Hipersensibilidad.

Trastornos oculares: Miopía, glaucoma de Angulo cerrado

Signos y síntomas: En la intoxicación por sobredosis, se pueden presentar los siguientes signos y síntomas: trastornos mareos, náuseas, somnolencia, hipovolemia, hipotensión y electrolíticas asociadas con arritmias cardiacas y espasmos musculares.

Tratamiento: La inducción del vómito, si el paciente está consciente, o se realiza un lavado gástrico y se administra carbón activado. Asimismo puede indicarse la reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa. Otras manifestaciones clínicas de la sobredosis se deben manejar sintomáticamente incluyendo, si es necesario, cuidados intensivos.